Заявка -анкета на консультацию эмотолога
Сведения в этой заявке исключительно конфиденциальны и не могут переданы никаким третьим лицам за исключением консультирующего специалиста или его проверяющего (супервизора)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Ваши фамилия и имя *
Ваш полный возраст *
Пол *
Семейное положение *
Наличие детей *
От какой негативной эмоции вы хотите освободиться? *
Required
В отношении кого вы испытываете эмоцию? *
Required
Опишите Ваш запрос (проблему) , с которым Вы хотите поработать на консультации, своими словами, *
Оцените от 1 до 10, насколько сильно проблема (эмоция) вам доставляет дискомфорт (где 1 - практически не доставляет, 10 - очень сильный дискомфорт) *
Нет дискомфорта, идеально
Сильный дискомфорт, невыносимо
 С кем прорабатывали проблему ранее?
Если уже работали над этим запросом ранее, какой получили результат? Опишите своими словами. *
Я  предупрежден и согласен, что в случае предоставления недостоверной информации о своем здоровье или состоянии, эмотолог не несет никакой ответственности за результаты эмосессии. *
Не принимаю психотропных, галлюциногенных, наркотических и прочих психоактивных медицинских препаратов, влияющих на функционирование нервной системы; *
Не состою и не состоял на учёте у психиатра, не имею психических или нервных расстройств, включая клиническую депрессию, фобии, панические атаки *
У меня нет в настоящий момент следующих заболеваний: рак в любой стадии, сахарный диабет, гипертония или гипотония, повышенное черепное давление, серьезные нарушения зрения или слуха, острых воспалительных процессов *
В последние 3 года у меня не было попыток суицида *
Если эмотологу станет известно в ходе сессии, что у вас есть намерение причинить вред себе или другим, он обязан сообщить близкому вам человеку, которому вы доверяете, и в соответствующие службы. Вам необходимо сообщить имя, телефон и эл.адрес человека, которому вы доверяете, чтобы в неотложных случаях он сумел вам помочь. *
Пройдите, пожалуйста, тест на Темную триаду и впишите результаты в графу ниже
https://testometrika.com/diagnosis-of-abnormalities/test-dark-triad-machiavellianism-narcissism-psychopathy/   
Результат теста Темной триады (либо показатели, либо вставьте ссылку на результаты) *
Пройдите, пожалуйста, тест диагностики расстройств биполярного спектра  и впишите результаты в графу ниже
https://iyaroslav.ru/test/test-na-bipolyarnoye-rasstroystvo-online/

Результат теста диагностики расстройств биполярного спектра  (либо показатели, либо вставьте ссылку на результаты) *
Пройдите, пожалуйста, тест пограничного расстройства личности  и впишите результаты в графу ниже  
https://iyaroslav.ru/test/test-pogranichnoye-rasstroystvo-lichnosti/
Результат теста пограничного расстройства личности  (либо показатели, либо вставьте ссылку на результаты) *
Пройдите, пожалуйста тест самооценки тревоги и впишите результаты в графу ниже
https://psyhosoma.com/test-na-trevogu-shkala-shixana
Результат теста самооценки тревоги (либо показатели, либо вставьте ссылку на результаты) *
Дата заполнения анкеты *
MM
/
DD
/
YYYY
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms